Первичное лечение без преждевременного удаления

 Лечение пародонтита зачастую связано с удалением зубов и последующим протезированием, которое из-за осложненной ситуации с опорными зубами неизбежно происходит труднее, чем при наличии здоровых зубов. Концепции лечения разных специалистов, учебные программы университетов и, не в последнюю очередь, рекомендации страховых компаний обусловливают наличие широкого спектра различных мнений, которые нужно привести к консенсусу. В статье представлена Вюрцбургская (Wurzburg) концепция лечения, предусматривающая удаление зубов только в крайне редких случаях до проведения первичной терапии.

 Согласно Вюрцбургской концепции, при первичном обращении пациента в полости рта сохраняются все зубы, если только они не настолько подвижны, что существует реальная опасность их самопроизвольного выпадения с проглатыванием или попаданием в дыхательные пути. Сильная и прогрессирую­щая деструкция костной ткани не является основанием для удаления. Все зубы подвергаются первичному лечению. При этом различают две группы пациентов. Пациенты, у которых пока еще наблюдается полный зубной ряд, и пациенты, у которых часть естественных зубов уже утрачена и существует необходимость протезирования. Если у пациента имеется полный зубной ряд, то удаление поврежденных зубов неизбежно вызывает необходимость последующего протезирования. Однако, из-за повышенного риска утраты зубов протезирование пациентов с заболеваниями пародонта происходит зачастую гораздо сложнее, чем пациентов со здоровым пародонтом. Тем не менее, все возможности протезирования, в том числе и с опорой на имплантаты - при условии успешного лечения пародонтита, - сохраняются.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВМЕСТО УДАЛЕНИЯ

 У пациентов с полным зубным рядом удаление одного или нескольких зубов неизбежно влечет за собой необходимость последующего протезирования. Впрочем, если причины, которые привели к необходимости удаления, не устранить, то это станет только началом череды последующих удалений. На этапе от начала первичного лечения и до повторной оценки ситуации практически невозможно определить регенерационный потенциал поврежденных зубов. Достаточно часто сильно поврежденные и на первый взгляд безнадежные зубы очень хорошо реагируют на лечение, и их удается сохранить на длительный период времени (рис. 1).
Существует несколько возможностей стабилизации зубов и оптимизации процесса заживления поврежденных структур в процессе лечения.

Рис.1. Пациент, 28 лет. Панорамный рентгеновский снимок до начала первичного лечения. Потеря 90% костной ткани пародонта.

ШИНИРОВАНИЕ ЗУБОВ

  Шинирование сильно ослабленных и подвижных зубов композитным материалом - особенно в области передних зубов нижней и верхней челюсти - на протяжении многих лет успешно применяется для стабилизации зубов и предотвращения их удаления (рис. 2-7). Для обеспечения максимально долговременного результата рекомендуется дополнительно использовать стекловолоконные повязки различных производителей. Также для фиксации зубов применяются металлическая проволока и ортодонтические ретейнеры. Шинирование обеспечивает решение сразу нескольких проблем: быстрое и недорогое первичное сохранение и стабилизацию зубов, которая способствует заживлению поврежденных структур пародонта. Если зуб все- таки требует удаления, то существует возможность удалить только корень, а коронку использовать в качестве звена своего рода адгезивного мостовидного протеза, что позволяет выиграть время на проведение соответствующего лечения и создать более благоприятные условия для протезирования. Впоследствии можно выбрать любой тип реставрации: с опорой на зубы или имплантаты. Шинирование возможно и в области жевательных зубов. Однако из-за повышенных нагрузок в этой области гораздо чаще происходит перелом шин. Тем не менее этот вариант стабилизации рекомендуется использовать в первую очередь. Если из-за частых переломов результат шинирования не удовлетворяет ни пациента, ни стоматолога, то необходимо рассмотреть другие варианты.

РЕГЕНЕРАЦИЯ ВЕРТИКАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ

 Даже у сильно поврежденных зубов часто наблюдается значительное улучшение ситуации, а иногда и полное заживление дефекта. Если к моменту повторной оценки ситуация улучшается, то можно ожидать и дальнейшего улучшения. Последующую оценку ситуации рекомендуется проводить с интервалом в 12 месяцев. Если состояние дефекта не изменилось, то процесс регенерации, особенно для зубов с одним корнем, можно стимулировать за счет применения препарата, содержащего протеиновую матрицу эмали (рис. 8-13). Основной целью также является предотвращение удаления зубов - особенно у пациентов с полным зубным рядом. Если часть зубов уже утрачена, то нужно максимально критично оценить целесообразность сохранения конкретных зубов.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ БЕЗНАДЕЖНЫХ ЗУБОВ

 Зубам с крайней степенью утраты пародонтального комплекса, доходящей до апекса или даже дальше, также следует давать шанс на выживание. Даже если применение антибиотиков не дало очевидного результата, зуб еще не потерян. Особенно высокие требования предъявляются к передним зубам верхней челюсти, а также клыкам верхней и нижней челюсти. За счет комбинации хирургического и ортодонтического методов лечения можно добиться высокого (92%) показателя сохранения этих зубов, вполне сопоставимого с показателем выживаемости (100%) реставраций с опорой на имплантаты. Даже в таких безнадежных случаях первичное лечение дает преимущества с точки зрения более длительного сохранения зубов и предотвращения преждевременного удаления (рис. 14-20).

ПРОЦЕДУРА ЛЕЧЕНИЯ

 Любое первичное лечение предполагает исследование состояния пародонта. Помимо измерения глубины зондирования, выявления областей рецессии мягких тканей, оценки степени подвижности зубов и степени обнажения фуркации особое внимание следует обращать на наличие кровотечения и выделения гноя при зондировании. Зубы с подвижностью III степени нужно сразу стабилизировать композитной шиной, усиленной стекловолокном. Не следует откладывать лечение для проведения подготовительных мероприятий и инструктажа по гигиене полости рта. Эта рекомендация обусловлена тем, что вследствие высокой воспалительной нагрузки на пародонт пациент просто не в состоянии обеспечить оптимальный уровень гигиены полости рта. Из-за насыщенного протеинами секрета десневой борозды даже при хорошей и очень хорошей гигиене полости рта пациент не может эффективно очистить воспаленные области от биологической пленки. Немедленное начало лечения и сохранение всех зубов повышают эффективность возможного применения антибиотиков и минимизируют необходимость протезирования. Зубы, которые до начала лечения рассматривались как безнадежные, к моменту повторной оценки часто переходят в противоположную категорию, то есть требующих сохранения, и впоследствии успешно выполняют свои функции без каких-либо ограничений. Первично безнадежные зубы, состояние которых к моменту повторной оценки не улучшилось, в зависимости от конкретной ситуации можно попытаться сохранить с применением методов хирургического лечения или удалить с последующим протезированием. Если зуб реагирует на лечение, значит, его можно сохранить и отодвинуть протезирование на более поздний срок. Если повторная оценка показывает, что применение классических методов консервативного лечения не дает результата, то все равно остается возможность проведения хирургического лечения. И даже если все попытки сохранения зуба окончились неудачей, то удалить его не составит никакой проблемы.

РЕЗЮМЕ

 Сохранение зубов с сильно поврежденным пародонтом не оказывает никакого влияния на прогноз окончательного лечения. Однако, часто зубы, которые изначально считались безнадежными, после лечения удается сохранить. Для пациентов с полным зубным рядом это означает, что никакого последующего протезирования не требуется. Для пациентов с уже имевшимися дефектами зубного ряда это позволяет использовать менее инвазивные формы протезирования и отложить более сложное лечение на будущее. Мнение о том, что раннее удаление поврежденных моляров с I или II степенью обнажения фуркации позволяет сохранить достаточное костное основание для успешной имплантации, современными исследованиями не подтверждается. У таких моляров уже наблюдается серьезное разрушение костной ткани, что в большинстве случаев все равно требует проведения дополнительного наращивания костной ткани. И даже если наращивание костной ткани в смысле синус-лифтинга с последующей имплантацией является надежной и апробированной техникой, любая хирургическая операция неизбежно сопряжена с риском для пациента. С другой стороны, если поврежденные моляры вызывают у пациента серьезные проблемы, то их, безусловно, нужно удалить.